askepcahepar

Tinjauan teoritis

1.      Definisi

Kanker merupakan salah satu penyakit yang paling mengancam dalam dunia kesehatan. WHO dalam siaran persnya 3 April 2003 menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar (colorectal), kanker lambung dan kanker hepar. Pada bulan Nopember 2004 dilaporkan bahwa kanker hepar merupakan kanker dengan pertumbuhan tercepat diantara jenis kanker yang lain di Amerika Serikat (Kerr, 2004).

Sel-sel pada hati akan memperbanyak diri untuk menggantikan sel-sel yang rusak karena luka atau karena sudah tua. Seperti proses pembentukan sel lain di dalam tubuh, proses ini juga dikontrol oleh gen-gen tertentu dalam sel. Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor (Anonim, 2004).

Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hepatocellular cancer) atau dapat juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang menyebar ke hati (metastatic liver cancer). Kanker yang berasal dari organ hepar sering disebut sebagai kanker hepar dan merupakan jenis kanker kelima yang memiliki insidensi terbesar di dunia. Penyakit yang sering berhubungan dengan kanker hepar antara lain virus hepatitis dan sirosis hati (Bruix dan Sherman., 2005).

2.      Etiologi

a)      Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.

b)      Sinonim dari hepatoma adalah carcinoma hepatoselluler.

c)      Merupakan tomur ganas nomor 2 diseluruh dunia , diasia pasifik terutama Taiwan ,hepatoma menduduki tempat tertinggi dari tomur-tomur ganas lainnya.laki :wanita 4-6: 1.

d)     Umur tergantung dari lokasi geografis. Terbanyak mengenai usia 50 tahun. Di Indonesia banyak dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun bahkan dapat mengenai anak-anak.

Penyebab dari Ca. Hepar yaitu

Ø  Cerosis Hepatis

Ø  Virus Hepatitis B dan Hepatitis C

Ø  Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)

Ø  Kebiasaan merokok

Ø  Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)

Ø  Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal

Ø  Nitrosamin

3.      Jenis Klasifikasi

Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;

a)      stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal,

b)      stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu tumor di hepar.

c)      Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di dekat hepar,

d)     Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum mencapai limfonodus,

e)      stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus,

stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan Sherman., 2005)

4.      Patofisiologi

Hepatitis B&C

 

Racun kimia tertentu ( ninil klorida,arsen)

Terjadinya peradangan sel hepar

percabangan pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta

 

hipertensi portal (peningkatan tekanan aliran darah portal diatas 10-12 mmHg yang menetap, dimana tekanan dalam keadaan normal berkisar 4-8 mmHg)

meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal

pemekaran pembuluh vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut

 

perdarahan (hematemesis melena)

perubahan arsitektur vaskuler hati

 

kongesti vena mesentrika

penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites)

kelebihan volume cairan

memacu proses regenerasi sel-sel hepar secara terus menerus (fibrogenesis)

 

gangguan kemampuan fungsi hepar

 

produksi albumin menurun

tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid

terjadinya acites dan oedema

depot glikogen di hati menurun

kanker hati

Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan bahwa :

1. Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan post nekrotik.
2. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati      yang disertai pembesaran hati mendadak.
3. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.
4. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.

5.    Patologi

a. Ada 3 type :

1. Type masif – tumor tunggal di lobus kanan.

2. Type Nodule – tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak sama.

3. Type difus – secara makroskpis sukar ditentukan daerah massa tumor.

b. Penyebarannya :

1. Intrahepatal.

2. Ekstrahepatal.

6. Manifestasi Klinik

                Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti :

1. Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia, dan anemia.
2. Nyeri abdomen
3. Pembesaran hati yang cepat
4. Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler

• Gejala ikterus, terjadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan  nodul malignan dalam hilus hati.
• Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal.

7.      Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko menyebabkan kanker hati , antara lain :

a)      Hepatitis kronis dapat menyebabkan perubahan sel kanker yang berhubungan dengan tipe kanker hati yang paling umum yaitu hematoma. Biasanya disebabkan oleh hepatitis B dan karsinogen (zat kimia yang menginduksi kanker) seperti aflatoksin.

b)      Sirosis hati, yang biasa disebabkan oleh alkohol, hemochromatosis, defisiensi Alpha 1-antitrypsin.

c)      Miscellaneous irritant seperti polivinil klorida, thorotrast, dan radiasi.
(Anonim, 2004)

8.      Mekanisme Molekuler Kanker

Peningkatan atau penurunan ekspresi protein sering terjadi pada kasus kanker hepar. Protein yang mengalami upregulasi seperti COX-2 (Qiu dkk., 2002), protein siklus sel, faktor pertumbuhan, dan protein antiapoptosis (King, 2000). Peningkatan ekspresi dan atau mutasi pada N-ras juga ditemukan pada kanker hepar (Adjei, 2001). Selain itu juga terjadi aneuploidi dan perubahan genetik seperti mutasi p53 pada kanker hepar (Kim dan Wang, 2003).

Pada HCC telah diketahui adanya Ras yang termutasi, tetapi relative berbeda dengan kanker lain seperti kanker colorectal (Macdonald dan Ford, 1997). Ekspresi Ras yang berlebihan ini dapat menaikkan jumlah Myc dalam semua kasus pada HCC dan memberikan kesan bahwa 2 onkogen ini dapat bekerja sama satu dengan yang lain (Macdonald dan Ford, 1997). Gen tersebut dapat dipengaruhi oleh adanya infeksi virus Hepatitis B dan Hepatitis C. Hal ini memberi kesan bahwa gen tersebut dapat diaktivasi oleh virus tersebut secara spesifik (Macdonald dan Ford, 1997).

Studi kinetik kanker menemukan adanya berbagai jenis onkogen yang berperan dalam karsinogenesis di hepar. Overekspresi N-ras dan c-myc oleh senyawa karsinogen merupakan abnormalitas genetik yang sering terjadi pada kanker (Peters dan Vousden, 1997). CYP1A2 di hepar telah diketahui dapat mengaktivasi senyawa prokarsinogen (benzo(a)pyrene) menjadi intermediet reaktif yang berinteraksi dengan nukleofil selular dan akhirnya memicu karsinogenesis dengan ditandai terjadinya overekspresi N-Ras dan c-myc (Kawajiri et al., 1993).

Selain itu ditemukan insiden yang tinggi pada titik mutasi kodon spesifik di p53 suatu tumor supresor gene, pada hepatoseluler yang secara epidemiologis berkaitan dengan aflatoksin (Underwood, 1996). Mutasi pada p53 merupakan penyebab utama kasus kanker hepar di Asia Selatan dan Asia Tenggara (King, 2000).

9.      Tanda-Tanda Klinis

1)      Ada riwayat penurunan kesehatan

a)      Mual / muntah

b)      Anoreksia, flatulens, indigesti

c)      Berat badan menurun

2)      Nyeri abdomen atas kanan

3)      Tanda akhir :

a)      Asites

b)      Ikterik

c)      Edema

d)     Anemia

e)      Perdarahan

10.  Pemeriksaan Diagnostik

1)      Laboratorium:

500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.Ø Darah lengkap ; SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein ³

2)      Radiologi :

Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography.

3)      Biopsi jaringan liver.

Pemeriksaan diagnostic untuk menetapkan adanya gangguan fungsi hepar meliputi pemeriksaan terhadap dan tindakan berupa :

a)      Bilirubin terkonjugasi dan tak-terkonjugasi (meningkat)

b)      Urobilinogen urine (meningkat)

c)      Masa protrombin (memanjang)

d)     Trombosit, eritrosit, leukosit (menurun)

e)      Hipokalemia

f)       Hiponatremia

g)      Enzim-enzim serum : ALT, AST, LDH dan alkalin fosfatase (meningkat)

h)      CT scan

11.  Pengobatan

Pengobatan yang telah dilakukan sampai saat ini adalah dengan kemoterapi dengan obat sitostatik seperti 5-Fluorourasil secara intra arterial, embolisasi, radioimunoterapi dan pembedahan. Pasien yang tidak menjalani terapi biasanya meninggal dalam jangka 3-4 bulan, sedangkan pasien yang diterapi mungkin dapat hidup 6-18 bulan jika terapi berjalan dengan baik (Anonim, 2001). Salah satu cara yang efektif untuk menurunkan kekerapan kanker hepar adalah dengan imunisasi Hepatitis B. Negara yang program imunisasi Hepatitis B berjalan baik terbukti kekerapan kanker hepar menurun dengan nyata (Anonim, 2003).

Asuhan Keperawatan Pada pasien Ny. A dengan gangguan ca hepar pada ruang mawar RSUD Gunung Jati Cirebon

A. Identitas klien

1.      Biodata

Nama                           : Ny A

Umur                           : 58 tahun

Alamat                         : ds. suranenggala

Pekerjaan                     : Petani

Agama                         : Islam

Suku /  Bangsa                         : Jawa / Indonesia

Status                           : Kawin

Tanggal pengkajian      : 25 juli 2011

Dx. Medis                    : Ca Hepar

a.       Keluhan utama

Klien merasa nyeri pada bagian perut sebelah kiri.

b.      Riwayat masuk RS

Klien datang melalui IGD pada jam 09.00 WIB tanggal 23 juli 2011 dengan keluhan nyeri di bagian perut sebelah kiri dengan skala 4, disertai mual sehingga tidak nafsu makan, lemas, klien mengatakan nyeri nya seperti ditusuk-tusuk, klien merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu.

c.       Riwayat kesehatan  masa lalu

klien tidak pernah menderita penyakit tersebut.

d.      Riwayat penyakit keluarga

Dari teluarga tidak ada yang menderita penyakit tersebut

2.      Kebutuhan dasar

a.       Aktivitas

Gejala:

Ø  Kelemahan,keletihan/kelelahan

Ø  Perubahan pola istiraahat (tidur)

b.      Sirkulasi

Tanda:

·         Dapat terjadi perubahan denyut nadi.

Gejala:

·         Palpitasi,nyeri dada pada aktifitas

c.       Integritas ego

Gejala:

·         Faktor stres

·         Masalah terhadap perubahan penampilan

·         Menyangkal diagnosis

d.      Eliminasi

Gejala:

·         Perubahan dapekasi

e.       Makanan/cairan

Gejala:

·         Kebiasaan diit buruk

·         Anoreksia

·         Intoleransi makanan

f.       Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala:

·         Neri bervariasi tergantung prosses penyakit

g.      Keamanan

Gejala:

·         Komplikasi pembedahan

h.      Interaksi sosial

Gejalal

·         Lemahnya sistem pendukung

3.      Pemeriksaan fisik

1)      Kepala             : Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau luka.

2)      Mata                : mata kanan kiri tampak simetris,konjungtiva an anemis

3)      Telinga            : pendengaran baik, simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada serumen

4)      Hidung            : tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran, simetris

5)      Mulut & tenggorokan :

-          Bentuk mulut  : simetris

-          Stomatitis        : tidak ada

-          Gigi                 : tidak ada caries

-          Lidah               : kotor, bisa membedakan bermacam-macam rasa (manis,asam,asin,pahit)

6)      Leher               : ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan

7)      Bahu                : simestris

8)      Dada               : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran

9)      Perut                : nyeri tekan pada perut bagian kiri, dengan skala 4

10)  Genetalia dan Rektum

Klien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah genetalia dan rectum

11)  Ekstermitas Atas: Kekuatan otot kurang di tandai dengan klien lemah dalam  aktifitas. Turgor kulitnya keriput.

Bawah: Kekuatan otot kurang,di tandai dengan klien lemah dalam melakukan aktifitas, tidak ada edema.

4.      Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan	hasil	Nilai normal
Glukosa	50 mg/dl	70-110 mg/dl
Kreanin	0,4 mg/dl	0,5-1,5 mg/dl
Kolesterol	240 mg/dl	<200 mg/dl
Lipoprotein	300 mg/dl	400-800 mg/dl
Trigliserida	25 mg/dl	40-190 mg/dl
Asam urat	2,8 mg/dl	2,8-6,8 mg/dl
Merkaptopurin	200 mg/24 jam	250-500 mg/24 jam
Albumin	3,0 g/dl	3,5-5,0 g/dl

Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	Do : -klien tampak lemah -Klien tampak pucat -BB pasien menurun 2kg (bb awal 59 kg) -klien anoreksia -lila: <23,5 cm Ds: -klien mengatakan kurang nafsu makan -terasa mual bila makan	Fungsi hepar terganggu ê Fungsi metabolic terganggu ê Gangguan system pencernaan (mual)	Nutrisi kurang dari kebutuhan
2	Ds: -klien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri -klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk Do: -klien terlihat meringis menahan sakit -Klien tampak lemah -skala nyeri 4 -TTV T: 140/90 mmHg R: 30x/mnt S: 36ºC P: 92x/mnt	Pembesaran hepar & limpa ê Gerakan peristaltis ê Nyeri	Gangguan rasa nyaman nyeri
3	Ds: -klien mengeluh lemas tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya Do: -klien terlihat lemas -kliem terlihat dibantu oleh keluarganya dalam melakukan aktifitas	Ca. Hepar ê Anoreksia ê Mual ê Tidak nafsu makan ê Nutrisi kurang dari kebutuhan ê Kelemahan ê Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktifitas

Diagnosa Keperawatan

1.      Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah dan anoreksia

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya pembesaran pada daerah hepar

3.      Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

Rencana tindakan keperawatan

No	Dx	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	nutrisi kurang dari kebutuhan b.d  anoreksia, mual, muntah Ditandai dgn: Do : -klien tampak lemah -Klien tampak pucat -BB pasien menurun 2kg (bb awal 59 kg) -klien anoreksia Ds: -klien mengatakan kurang nafsu makan -terasa mual bila makan -lila: <23,5cm	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 dgn criteria: -klien tidak mengeluh mual -nafsu makan klien meningkat	1.    Kaji status nutrisi klien 2.    Hidangkan makanan dalam porsi kecil dan hangat 3.    Berikan makanan sedikit dalam  frekuensi sering 4.    Kolaborasi pemberian anti emetic (anti mual)	1.      Untuk mengetahui keadaan klien 2.      Dengan  memberikan makanan dalam porsi kecil diharapkan nutrisi akan terpenuhi dan makanan yang hangat dapat menambah nafsu makan klien 3.      Untuk menghindari rasa mual 4.  mengurangi mual dan memenuhi kebutuhan serta membantu dalam proses pemyembuhan
2	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya pembesaran pada daerah hepar. Ditandai dengan: Ds: -klien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri -klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk Do: -klien terlihat meringis menahan sakit -Klien tampak lemah -TTV T: 140/90 mmHg R: 30x/mnt S: 36ºC P: 92x/mnt	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, rasa nyeri teratasi dgn kriteria : -klien merasa sedikit nyaman -skala nyeri berkurang menjadi 2	1. . latih klien melakukan teknik relaksasi dgn nafas dalam 2. Kaji sifat dan skala nyeri 3. alihkan perhatian klien thd nyeri dgn ngobrol 4.  kolaborasi dgn dokter utk pemberian analgetik	1. teknik relaksasi dgn nafas dalam dapat mengurangi relaksasi nyeri 2. untuk mengtahui keadaan nyeri yg di rasakan 3. dgn mengalihkan perhatian klien tdk berfokus pd nyeri 4.  mengurangi intabilitas traktur gastrointestital dan nyeri serta gangguan rasa nyaman pada abdomen
3	Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik Ditandai dgn: Ds: -klien mengeluh lemas tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya Do: -klien terlihat lemas -kliem terlihat dibantu oleh keluarganya dalam melakukan aktifitas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,aktifitas terpenuhi dgn criteria: -klien Dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan tubuh. -klien tidak mengeluh lemah	1.  kaji aktivitas klien 2. Sediakan waktu istirahat yang cukup 3. bantu klien dalam beraktivitas	1. mengetahui kebutuhan aktivitas  klien 2. istirahat akan memberikan energy yang  cukup untuk beraktivitas ringan dan dapat membantu proses penyembuhan 3. dgn bantuan perawat/keluarga aktivitas klien memiliki sedikit resiko injuri

Implementasi dan evaluasi

Dx	Tanggal & waktu	Implementasi	Evaluasi	paraf
1	25-06-2011 09:00 WIB	T: mendiskusikan jenis makanan yg disukai R:-klien menyukai nasi,sayur, bubur ayam -klien mengatakan kurang suka terhadap makanan yang disajikan RS T: menghidangkan makanan dalam porsi kecil dan hangat R: klien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yg disediakan T: Menganjurkan pada klien utk makan sedikit tapi sering R: klien mengerti dan mau melakukannya T: melakukan hasil kolaborasi:memberikan injeksi obat mual R: Klien mau diberikan obat	Tanggal : 25-6-2011 Jam :19:30 WIB S: klien mengatakan mual berkurang, nafsu makan meningkat O: klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disajikan A: masalah teratasi sebagian P: tindakan dilanjutkan
2	26-6-2011 08:00 WIB	T: melatih klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam R: klien mengerti dan mau melakukan relaksasi nafas dalam T: mengkaji sifat dan skala nyeri R: -sifat nyeri tekan seperti ditusuk -skala nyeri  4 (nyeri mengganggu) T: menganjurkan kpd klien utk mengalihkan perhatian dgn cara banyak ngobrol dgn keluarga ataupun dgn penunggu pasien yg lainnya, supaya tdk berfokus pd nyeri R: klien mengatakan mau melakukan sambil tersenyum T: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat anti nyeri R: klien mau diberikan obat lewat selang infuse -tidak da efek samping yang disarankan misalnya alergi, mengantuk dan pusing	Tanggal : 26-6-2011 Jam: 19:30 WIB S: klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri berkurang O: -klien tampak bisa duduk -skala nyeri 2 -klien tidak terlihat meringis A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan
3	27-6-2011 09:00 WIB	T: menganjurkan untuk lebih banyak beraktivitas R: klien tampak tidur T:menyediakan waktu istirahat yang cukup R: mata klien tdk terlihat kemerahan dan lesu T: membantu klien dlm beraktivitas (libatkan keluarga) R: klien tdk mengalami injuri selama melakukan aktivitas	Tanggal : 27-6-2011 Jam : 20:00 WIB S: -klien mengatakan lebih mudah beraktivitas karena dibantu keluarga -klien menyatakan tubuhnya tdk merasakan lemas yang berlebihan O: -klien tdk mengalami injuri selama melakukan aktivitas -klien mulai bisa beraktivitas secara bertahap dgn bantuan perawat atau keluarga A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan